Цитата (FRIEND @ 16.6.2020)
Всем крепкого здоровья и отличного настроения.
1. Spielmans et all. Psychotherapy Versus Second-Generation Antidepressants in the Treatment of Depression. A Meta-Analysis // The Journal of Nervous and Mental Disease, 2011
Выводы: Bona fide psychotherapy appears as effective as SGAs in the short-term treatment of depression, and likely somewhat more effective than SGAs in the longer-term management of depressive symptoms. (таблетки не превзошли психотерапию в краткосроке и проиграли в долгосроке)
Most meta-analyses have concluded that psychotherapy and pharmacotherapy yield roughly similar efficacy in the short-term treatment of depression, with psychotherapy showing some advantage at long-term follow-up.
However, a recent meta-analysis found that selective serotonin reuptake inhibitors medications were superior to psychotherapy in the short-term treatment of depression. В краткосроке сиозы превзошли лечение терапией. Из выводов этого же мета анализа.
Bona fide psychotherapies showed equivalent efficacy in the short-term and slightly better efficacy on depression rating scales at follow-up relative to SGA. Non-bona fide therapies had significantly worse short-term outcomes than medication (d = 0.58).
В данном метаанализе упоминается, что конкретно структурированные методы психотерапии основанной на доказательной базе показали наибольшее преимущество над антидепрессантами на долгосрок. Варианты "альтернативных" психотерапевтическим направлений показали эффективность меньшую чем АД и терапия. Наверно под Bona fide psychotherapy подразумевается КПТ, психотерапия решения проблем. Я думаю ты компетентен в этом, можешь раскрыть тему.
В итоге мы имеем из этого анализа: Шорт тёрм: АД > терапия. Психотерапия выигрывает у Атипичных антипсихотиков второго поколения (клозапин, квентиапин и т.п.) в лонг тёрм. Сейчас Антипсихотики второго поколения(
это не антидепрессанты), в основном назначаются вместе с антидепрессантами, для купирования побочек на ранней стадии без использования транквилизаторов. Потому что транквилизаторы вызывают сильную зависимость в отличии от антипсихотиков.
Цитата (FRIEND @ 16.6.2020)
Всем крепкого здоровья и отличного настроения.
2. Karyotaki et all. Combining pharmacotherapy and psychotherapy or monotherapy for major depression? A meta-analysis on the long-term effects // Journal of Affective Disorders, 2016
Выводы: Combined therapy results in a superior enduring effect compared to antidepressants alone in patients with major depression. Psychotherapy is an adequate alternative for combined treatment in the acute phase as it is as effective as combined treatment in the long-term (При лечении депрессии таблетки вместе с терапией эффективнее одних таблеток. При острой фазе психотерапия является адекватной альтернативой совместного лечения, так как её эффективность сходна с эффективностью совместно лечения в долгосроке).
Оттуда же. In acute phase treatment, combined psychotherapy with antidepressants outperformed antidepressants alone at six months or longer postrandomization in patients with major depressive disorder (OR=2.93, 95%CI 2.15-3.99, p<0.001).
Комбинированная терапия с антидепрессантами превзошла на лонгране антидепрессанты при лечении большого депрессивного растройства. Есть АД+Терапия > чем просто АД на долгосрок.
Если есть возможность и время, психотерапия + антидепры действительно дают более устойчивый результат в долгосроке. Именно поэтому я упомянул её в своем большем посте, потому что считаю это важным. Хоть он по большей части был про нейрохимию.
Цитата
4. Cuijpers et all. The efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in treating depressive and anxiety disorders: a meta-analysis of direct comparisons // World Psychiatry, 2013.
Выводы: Pharmacotherapy was significantly more efficacious than psychotherapy in dysthymia. Furthermore, ...psychotherapy was significantly
more efficacious than pharmacotherapy with tricyclic antidepressants. (Фарма была существенно эффективнее при лечении дистимии. Также психотерапия была существенно эффективнее фармы трициклическими антидепрессантами)
Трициклические антидепрессанты проигрывают современным СИОЗАм СИОЗН (обратный захват норадреналина) СИОЗСиН(захват норадреналина и сиротонина). У них значительно больше количество побочек, некоторым из препаратов этой группы уже 70 лет. Их назначают в случае если первые 3 группы оказались бессильны.
Selective Serotonin Reuptake Inhibitors Versus Tricyclic Antidepressants in Young Patients: A Meta-Analysis of Efficacy and Acceptability 2014
Findings: Five trials with a total of 422 patients were considered to be eligible for inclusion. SSRIs were significantly more effective than TCAs in primary efficacy (SMD = -0.52; 95% CI, -0.81 to -0.24; P = 0.0003). Patients taking SSRIs had a significantly greater response to depressive symptoms than patients taking TCAs (RR = 1.55; 95% CI, 1.04 to 2.29; P = 0.03). On an individual SSRI basis, fluoxetine had a significantly greater efficacy than TCAs (SMD = -0.82; 95% CI, -1.34 to -0.29; P = 0.003). On an individual TCA basis, only imipramine was not significantly worse than SSRIs (SMD = -0.27; 95% CI, -0.56 to 0.02; P = 0.06). Significantly more patients taking TCAs discontinued treatment than patients taking SSRIs (35.8% vs 25.1%; RR = 0.70; 95% CI, 0.52 to 0.93; P = 0.02).
Implications: SSRI therapy has a superior efficacy and is better tolerated compared with TCA therapy in young patients.
СИОЗЫ более эффективны и лучше переносятся пациентами чем трициклические антидепрессанты.
Корректно было бы искать сравнения с первой и второй группой антидепрессантов. Которые сейчас назначаются в подавляющем большинстве.
Цитата
5. Cuijpers et all. A Meta-Analysis of Cognitive-Behavioural Therapy for Adult Depression, Alone and in Comparison with other Treatments // The Canadian Journal of Psychiatry, 2013.
Выводы: We did not find any indication that CBT was more or less effective than other psychotherapies or pharmacotherapy. Combined treatment was significantly more effective than pharmacotherapy alone (Эффективность КПТ была сходна с эффективностью других подходов психотерапии и фармы. Совместное лечение было существенно эффективнее, чем одна фарма).
Всё верно.
Вот неплохой метаанализ 2019 года.
Цитата
The symptom‐specific efficacy of antidepressant medication vs. cognitive behavioral therapy in the treatment of depression: results from an individual patient data meta‐analysis. 6 may 2019
CONCLUSIONS
Our study showed that antidepressant medication was more efficacious than CBT in improving five, but not twelve other, depressive symptoms. Although the five symptom‐specific effects were small (effect sizes of .13 to .16), the specific symptoms, such as “suicidal thoughts”, were all clinically relevant and, therefore, it would be unwise to ignore them. In addition, exploratory analyses suggested that this information could be helpful in “precision psychiatry”: based on the pre‐treatment symptomatology of patients, it was possible to identify those who were likely to benefit more from antidepressant medication than from CBT (effect size of .30) and those for whom both treatments were equally efficacious.
Тут уже антидепрессанты немного эффективнее. Но это не столь значимо.
Но пока лучший материал на эту тему, который мне удалось найти. Здесь собрано большое количество метаанализов до ноября 2016. Тебе как специалисту точно будет интересно. Если в кратце, фарма и психотерапия показывают практически идентичную в эффективность, для одной группы населения работает то, для другой то.
С исследованием антидепрессантов есть проблема, что часто они финансируются фарм-компаниями. Но к счастью сам формат исследования: одной группе плацебо, другой лекарство в принципе прост и тяжелее поддается фальсификации. (но не исключает её) Антидепрессанты показывают эффективность значительно превышающую плацебо. И если какие-то данные сильно выбиваются из общей картины, это всегда выглядит подозрительным. Часто в мета анализах просто оставляют только независимые исследования. Риск предвзятости есть, но его можно отслеживать. Психотерапия же куда более сложна в объективной оценке. Вот проблемы с которыми можно столкнуться в процессе оценки.
В публикацию чаще будут попадать исследования по направлению и доказывающие эффективность. В целом это большая проблема для многих психологических исследований, лет 5 назад был скандал о том что 50% психосоциологических исследований оказались невоспроизводимы.
Например здесь говориться, что авторы обнаружили 24% из всех исследований профинансированных грантами национальных институтов здравохранения США, были не опубликованы. После запроса данных о неопубликованных материалах было обнаружено, что в них был значительно более низкий эффект от терапии. Таким образом с учетом этих данных эффективность падала на 25%.
In most meta-analyses described to date psychotherapy has beenfound to have moderate to large effects on depression. However,we also found indications that these effects are considerably over-estimated (Cuijpers, Andersson et al., 2011).In one meta-analysis we examined the association betweenquality of trials and the effect size (Cuijpers, Andersson et al.,2011;Cuijpers, van Straten, Bohlmeijer, Hollon, & Andersson,2010). We assessed eight quality criteria: participants met diag-nostic criteria for a depressive disorder, a treatment manual wasused, the therapists were trained, treatment integrity was checked,intention-to-treat analyses were used,N50, randomization was13PSYCHOTHERAPIES FOR ADULT DEPRESSION
conducted by an independent party, and assessors of outcome wereblinded. Out of the 115 trials, only 11 (with 16 comparisonsbetween therapy and control) met all eight quality criteria. Theeffect size found for the high-quality studies (g0.22; 95% CI[0.14, 0.31]; NNT8) was significantly smaller than in the otherstudies (g0.75; 95% CI [0.66, 0.84]; NNT2). That was eventrue after restricting the sample to the subset of other studies thatused the kind of care-as-usual or nonspecific controls that tendedto be used in the high-quality studies.Another reason why the effects of psychotherapies have beenoverestimated is publication bias. Publication bias is the tendencyfor authors to submit, or journals to accept, manuscripts for pub-lication based on the direction or strength of the study’s findings(Dickersin, 1990). We identified U.S. National Institutes of Healthgrants funding randomized clinical trials on psychological treat-ments and we determined whether those grants led to publications(Driessen, Hollon, Bockting, Cuijpers, & Turner, 2015). A total of13 (24%) of the 55 funded grants did not result in publications. Wealso requested the data of the unpublished studies from the re-searchers. We found that among the comparisons of therapy tocontrol conditions, adding unpublished studies to published studiesreduced the psychotherapy effect size by 25%, from g0.52(95% CI [0.37, 0.68]) to g0.39 (95% CI [0.08, 0.70])
Плюс есть весомые доказательства предвзятости - ассиметрия в распределении результатов исследований.
This direct evidence of publication bias is in line with moreindirect evidence we have found in our meta-analyses (Cuijpers,Smit, Bohlmeijer, Hollon, & Andersson, 2010). The indirect evi-dence for publication bias can be based on the symmetry of thefunnel plot. A funnel plot gives a measure of study size (thestandard error) on the vertical axis as a function of effect size onthe horizontal axis. Large studies appear at the top of the graph andtend to cluster near the mean effect size. Smaller studies appeartoward the bottom of the graph. As there is more sampling vari-ation in effect size estimates in the smaller studies, they will bedispersed across a larger range of values than large studies. Studiescan be expected to be distributed symmetrically about the pooledeffect size when publication bias is absent. In the presence of bias,it can be expected that the lower part of the plot will show a higherconcentration of studies on one side of the mean than on the other.It is possible to calculate the effect size after adjustment for thisasymmetry of the funnel plot (Duval & Tweedie, 2000). We foundin a meta-analysis of 175 comparisons between a therapy andcontrol group that the overall effect size was g0.67 (95% CI[0.60, 0.75]), but after adjustment for publication bias this wasreduced to g0.42 (95% CI [0.33, 0.51]; number of missingstudies was 51).This analysis shows that the effects of psychotherapy for de-pression have probably been considerably overestimated. The trueeffects are smaller than has been assumed on the basis of earliermeta-analyses.
Что имеем в итоге. Да, комбинация антидепрессанты+фарматерапия будет показывать максимальную эффективность. По данным представленным выше, можно сделать вывод что эффективность АД и психотерапии почти на одном уровне. Но из-за большой вероятности предвзятости и часто низкого качества психологических исследований, велика вероятность что эффективность психотерапии значительно преувеличена. Но даже если мы допустим, что эффективность АД и психотерапия абсолютно идентична, возникает вопрос ресурсов.
Стоимость одного часа у хорошего психотерапевта? 30-50$ за один прием, допустим один прием в неделю. (1 в 4 недели?) Получаю разброс 30-200$ в месяц. Плюс нужно еще время на сам процесс психотерапии. Даже если мы будем заниматься без поездок, через скайп, то 4 часа в месяц.
Набор таблеток на 1 месяц обойдется вам от 10$ до 50$ за месяц, обычно достаточно 1-го 2-х приемов психиатра за месяц-два (я со своим виделся 2 раза за 3 месяца) + время на выпить таблетку утром/вечером+ возможно иногда корректировки в процессе терапии.(решаются звонком, письмом)
Цитата
Как не сложно заметить ты немного противоречишь сам себе. Если психолог - человек, окончивший немедицинское учебное заведение, то в эту категорию НЕ попадают смоучки и люди, закончившие курсы. Психолог (по крайней мере хороший) - это человек с высшим психологическим образованием.
Именно поэтому в своем посте я задаю такой вопрос.
Цитата
Отличительной особенностью крутого терапевта, он никогда не будет оценивать ваши действия, мысли, поступки. Хороший психотерапевт не раздает советы в принципе. Он просто является посредником между вами и вами. Он не будет наклеивать на вас ярлыки: нарцисс, шизойд, невротик, поларойд, капрофаг и прочее. Это я вам как нарциссическая личность говорю. При этом вы будете чувствовать, что вас принимают и понимают. Результат после приема: вы чувствуете себя живее, свободнее. Вы знаете что делать и главное вам дали инструменты как это делать. Хороший терапевт не будет устраивать вам допродажи, впраивать свои курсы или просить оплатить терапию на 5 занятий вперед, он отстаивает ваши интересы, а не свои. Как вы думаете можно ли всему этому научится за 3 месяца курсов или год чтения книг?
Конечно нет. Психолог с высшим гуманитарным образованием
в среднем будет лучше, чем выпускник курсов или "самоучка по книгам личностного роста".
Но если фармакотерапия+психотерапия показывает самую высокую эффективность в лечении. Зачем мне идти лечится к человеку с гуманитарным образованием? Я могу пойти к дипломированному врачу, у которого есть возможность выписывать фармакологию и в то же время заниматься психотерапией.
Цитата
В твоих постоянно сквозит какая-то злоба/обида на психологов. Так как я являюсь представителем данной категории, еще пару слов по данной теме.
И наконец главная проблема. Почему я считаю, что фармакология эффективней. Причина моей злобы в том, что средний уровень психологической помощи в России низкий. Огромное количество людей, которые не имеют образование в этой сфере в принципе. Вероятность наткнуться на бездаря/неуча/мошенника во много раз превышает вероятность встретить профессионала. При этом часто эти люди берут большие деньги за свои услуги, а внушать пациенту идею об эффективности терапии не особо сложно. Может быть в Москве ситуация намного лучше, здесь даже в гос. поликлиниках могут работать крутые психотерапевты (по полису страхования, бесплатно!) Но Москва - другая страна. Но в остальной части стран СНГ ситуация с психологией - это пиздец. Под психотерапией могут скрываться чакры, рейки, регрессии в прошлые жизни, нлп и прочая хуетень. Зачем рисковать больше, если есть лечение куда меньше подверженное искажениям?
Most meta-analyses have concluded that psychotherapy and pharmacotherapy yield roughly similar efficacy in the short-term treatment of depression, with psychotherapy showing some advantage at long-term follow-up. However, a recent meta-analysis found that selective serotonin reuptake inhibitors medications were superior to psychotherapy in the short-term treatment of depression.
В краткосроке сиозы превзошли лечение терапией. Из выводов этого же мета анализа.
Bona fide psychotherapies showed equivalent efficacy in the short-term and slightly better efficacy on depression rating scales at follow-up relative to SGA. Non-bona fide therapies had significantly worse short-term outcomes than medication (d = 0.58).
В данном метаанализе упоминается, что конкретно структурированные методы психотерапии основанной на доказательной базе показали наибольшее преимущество над антидепрессантами на долгосрок. Варианты "альтернативных" психотерапевтическим направлений показали эффективность меньшую чем АД и терапия. Наверно под Bona fide psychotherapy подразумевается КПТ, психотерапия решения проблем. Я думаю ты компетентен в этом, можешь раскрыть тему.
В итоге мы имеем из этого анализа: Шорт тёрм: АД > терапия. Психотерапия выигрывает у Атипичных антипсихотиков второго поколения (клозапин, квентиапин и т.п.) в лонг тёрм. Сейчас Антипсихотики второго поколения(это не антидепрессанты), в основном назначаются вместе с антидепрессантами, для купирования побочек на ранней стадии без использования транквилизаторов. Потому что транквилизаторы вызывают сильную зависимость в отличии от антипсихотиков.
Оттуда же. In acute phase treatment, combined psychotherapy with antidepressants outperformed antidepressants alone at six months or longer postrandomization in patients with major depressive disorder (OR=2.93, 95%CI 2.15-3.99, p<0.001).
Комбинированная терапия с антидепрессантами превзошла на лонгране антидепрессанты при лечении большого депрессивного растройства. Есть АД+Терапия > чем просто АД на долгосрок.
Если есть возможность и время, психотерапия + антидепры действительно дают более устойчивый результат в долгосроке. Именно поэтому я упомянул её в своем большем посте, потому что считаю это важным. Хоть он по большей части был про нейрохимию.
Трициклические антидепрессанты проигрывают современным СИОЗАм СИОЗН (обратный захват норадреналина) СИОЗСиН(захват норадреналина и сиротонина). У них значительно больше количество побочек, некоторым из препаратов этой группы уже 70 лет. Их назначают в случае если первые 3 группы оказались бессильны.
Selective Serotonin Reuptake Inhibitors Versus Tricyclic Antidepressants in Young Patients: A Meta-Analysis of Efficacy and Acceptability 2014
Implications: SSRI therapy has a superior efficacy and is better tolerated compared with TCA therapy in young patients.
СИОЗЫ более эффективны и лучше переносятся пациентами чем трициклические антидепрессанты.
Корректно было бы искать сравнения с первой и второй группой антидепрессантов. Которые сейчас назначаются в подавляющем большинстве.
Всё верно.
Вот неплохой метаанализ 2019 года.
Тут уже антидепрессанты немного эффективнее. Но это не столь значимо.
Но пока лучший материал на эту тему, который мне удалось найти. Здесь собрано большое количество метаанализов до ноября 2016. Тебе как специалисту точно будет интересно. Если в кратце, фарма и психотерапия показывают практически идентичную в эффективность, для одной группы населения работает то, для другой то.
С исследованием антидепрессантов есть проблема, что часто они финансируются фарм-компаниями. Но к счастью сам формат исследования: одной группе плацебо, другой лекарство в принципе прост и тяжелее поддается фальсификации. (но не исключает её) Антидепрессанты показывают эффективность значительно превышающую плацебо. И если какие-то данные сильно выбиваются из общей картины, это всегда выглядит подозрительным. Часто в мета анализах просто оставляют только независимые исследования. Риск предвзятости есть, но его можно отслеживать. Психотерапия же куда более сложна в объективной оценке. Вот проблемы с которыми можно столкнуться в процессе оценки.
В публикацию чаще будут попадать исследования по направлению и доказывающие эффективность. В целом это большая проблема для многих психологических исследований, лет 5 назад был скандал о том что 50% психосоциологических исследований оказались невоспроизводимы.
Например здесь говориться, что авторы обнаружили 24% из всех исследований профинансированных грантами национальных институтов здравохранения США, были не опубликованы. После запроса данных о неопубликованных материалах было обнаружено, что в них был значительно более низкий эффект от терапии. Таким образом с учетом этих данных эффективность падала на 25%.
conducted by an independent party, and assessors of outcome wereblinded. Out of the 115 trials, only 11 (with 16 comparisonsbetween therapy and control) met all eight quality criteria. Theeffect size found for the high-quality studies (g0.22; 95% CI[0.14, 0.31]; NNT8) was significantly smaller than in the otherstudies (g0.75; 95% CI [0.66, 0.84]; NNT2). That was eventrue after restricting the sample to the subset of other studies thatused the kind of care-as-usual or nonspecific controls that tendedto be used in the high-quality studies.Another reason why the effects of psychotherapies have beenoverestimated is publication bias. Publication bias is the tendencyfor authors to submit, or journals to accept, manuscripts for pub-lication based on the direction or strength of the study’s findings(Dickersin, 1990). We identified U.S. National Institutes of Healthgrants funding randomized clinical trials on psychological treat-ments and we determined whether those grants led to publications(Driessen, Hollon, Bockting, Cuijpers, & Turner, 2015). A total of13 (24%) of the 55 funded grants did not result in publications. Wealso requested the data of the unpublished studies from the re-searchers. We found that among the comparisons of therapy tocontrol conditions, adding unpublished studies to published studiesreduced the psychotherapy effect size by 25%, from g0.52(95% CI [0.37, 0.68]) to g0.39 (95% CI [0.08, 0.70])
Плюс есть весомые доказательства предвзятости - ассиметрия в распределении результатов исследований.
Что имеем в итоге. Да, комбинация антидепрессанты+фарматерапия будет показывать максимальную эффективность. По данным представленным выше, можно сделать вывод что эффективность АД и психотерапии почти на одном уровне. Но из-за большой вероятности предвзятости и часто низкого качества психологических исследований, велика вероятность что эффективность психотерапии значительно преувеличена. Но даже если мы допустим, что эффективность АД и психотерапия абсолютно идентична, возникает вопрос ресурсов.
Стоимость одного часа у хорошего психотерапевта? 30-50$ за один прием, допустим один прием в неделю. (1 в 4 недели?) Получаю разброс 30-200$ в месяц. Плюс нужно еще время на сам процесс психотерапии. Даже если мы будем заниматься без поездок, через скайп, то 4 часа в месяц.
Набор таблеток на 1 месяц обойдется вам от 10$ до 50$ за месяц, обычно достаточно 1-го 2-х приемов психиатра за месяц-два (я со своим виделся 2 раза за 3 месяца) + время на выпить таблетку утром/вечером+ возможно иногда корректировки в процессе терапии.(решаются звонком, письмом)
Именно поэтому в своем посте я задаю такой вопрос.
Конечно нет. Психолог с высшим гуманитарным образованием в среднем будет лучше, чем выпускник курсов или "самоучка по книгам личностного роста".
Но если фармакотерапия+психотерапия показывает самую высокую эффективность в лечении. Зачем мне идти лечится к человеку с гуманитарным образованием? Я могу пойти к дипломированному врачу, у которого есть возможность выписывать фармакологию и в то же время заниматься психотерапией.
И наконец главная проблема. Почему я считаю, что фармакология эффективней. Причина моей злобы в том, что средний уровень психологической помощи в России низкий. Огромное количество людей, которые не имеют образование в этой сфере в принципе. Вероятность наткнуться на бездаря/неуча/мошенника во много раз превышает вероятность встретить профессионала. При этом часто эти люди берут большие деньги за свои услуги, а внушать пациенту идею об эффективности терапии не особо сложно. Может быть в Москве ситуация намного лучше, здесь даже в гос. поликлиниках могут работать крутые психотерапевты (по полису страхования, бесплатно!) Но Москва - другая страна. Но в остальной части стран СНГ ситуация с психологией - это пиздец. Под психотерапией могут скрываться чакры, рейки, регрессии в прошлые жизни, нлп и прочая хуетень. Зачем рисковать больше, если есть лечение куда меньше подверженное искажениям?